Undersøkelse av abdomen

Fra JournalWiki
Gå til: navigasjon, søk
Abdomen.jpg

Videodemonstrasjon av abdominal undersøkelse

Anamneseopptak og symptomer ved gastroenterologiske problemstillinger

Hovedartikkel: Gastroenterologisk anamnese

Undersøkelse av abdomen er en del av et standard journalopptak for eksempel når pasienter legges inn på en medisinsk eller kirurgisk avdeling. I tillegg inngår en målrettet undersøkelse av abdomen både i allmennpraksis og i sykehus hvis pasienten har symptomer som peker i retning av en gastroenterologisk problemstilling. Under det anamneseopptaket er det viktig å få frem hva som er pasientens hovedsymptom og eventuelt om det er flere symptomer.

Spør om debut av symptomer, tidsforløpet og eventuelle variasjoner, intensiteten av symptomene (f.eks. hvor sterke smertene var), eventuelle ledsagersymptomer (f.eks. feber) og negative symptomer. I tillegg hører det med å orientere seg om arvelige disposisjoner (f.eks. kreft i familien?), tidligere sykdommer (f.eks. operert i magen?), sosiale forhold (hygiene, utenlandsreiser, arbeidssituasjon m.m.), naturlige funksjoner (ikke glem å spørre om vekttap, og ta opp gynekologisk anamnese ved symptomer i nedre del av magen hos kvinner), bruk av medikamenter (f.eks. NSAIDS, og husk å spørre om kosttilskudd) og stimulantia, samt allergier.

I en gastroenterologisk aktuelt-anamnese hører vanligvis som et minimum med å spørre spesifikt om følgende symptomer:

Beskrivelse av fremgangsmåten for undersøkelse av abdomen

Gangen i undersøkelse av abdomen er som ofte ellers ved undersøkelse av et bestemt organsystem følgende:

  • generell undersøkelse
  • inspeksjon
  • auskultasjon
  • perkusjon
  • palpasjon
  • spesialundersøkelser (f.eks. undersøkelse for flankedempning, rektaleksplorasjon, eventuelt gynekologisk undersøkelse hvis symptomer og funn gjør det relevant)

Viktige momenter fra den generelle undersøkelsen

Før du begynner å undersøke selve abdomen, må du huske at lidelser i abdomen også kan manifestere seg andre steder på kroppen. Det innledende avsnittet under status presens dreier seg om generell beskrivelse av pasienten. Ved gastroenterologiske problemstillinger er det spesielt viktig at man her beskriver allmenntilstanden (ser pasienten syk ut?), ernærings- og hydreringstilstanden, samt hvorvidt det foreligger ikterus, generelle ødemer eller forstørrede lymfeknuter. Ved gastroenterologiske problemstillinger kan det også være lurt å inspisere hendene etter clubbing, leukonyki, koilonyki, palmart erythem, bleke furer i håndflaten som tegn på anemi og Dupuytrens kontraktur. Sjekk deretter om sclerae har et gulskjær som ved ikterus og om konjunktiva er bleke som tegn på anemi. Inspiser cavum oris med tanke på tannstatus til pasienten, aftøse ulcerasjoner og stomatitis angularis. Ånden til pasienten kan også gi deg et hint om mulig sykdomsårsak, for eksempel foetor hepaticus eller lukt av etanol. På overkroppen ser du etter spidernævi og gynekomasti. Underekstremitetene undersøker du for ødemer og hudforandringer som erythema nodosum.

Posisjonering av pasienten

Ved undersøkelse av abdomen er riktig posisjonering av deg selv og pasienten viktig både for at pasienten skal klare å slappe av i bukmuskulaturen og for at du skal få en god arbeidsstilling. Pasienten bør ligge på ryggen med en pute under hodet (ikke under skuldrene) og gjerne en pute under knærne - det gjør det ofte lettere å slappe av i bukmuskulaturen. Du som undersøker bør enten sitte på sengekanten ved pasientens side (be da pasienten flytte seg litt innover i sengen) eller stå tett inntil sengen (be da pasienten ligge helt mot kanten). Hvis du står når du undersøker, bør du sørge for å heise opp sengen/båren tilstrekkelig til at undersøkelsen kan utføres uten at du må bøye deg altfor mye for å nå ned til pasienten.

Inspeksjon


For å kunne inspisere abdomen, må du aller først passe på at pasienten er tilstrekkelig avkledt. Du skal helst kle av pasienten ”nipple to knee”, dette fordi også inspeksjon av hernier i lyskeområdet inngår under undersøkelse av abdomen og kan være viktig for eksempel ved mistanke om ileus.

Ved inspeksjon er det tre forhold du skal vurdere:

  1. Respirasjonsbevegelser: Hvis pasienten bare puster overflatisk og ikke beveger magen, kan det indikere smerter - i verste fall alvorlig generalisert peritonitt.
  2. Hudforandringer: Har pasienten f.eks. stomi, striae, caput medusa eller arr? Alle arr du finner skal samsvare med noe som har kommet frem i anamnesen!
  3. Konfigurasjon. Er buken asymmetrisk i formen (kan indikere tumor eller brokk), eller er den utspilt? (Husk de fem F-er ved utspilt buk: Fat, Fluid, Foetus, Flatus, Feces - noen velger også å legge til "Filthy big tumor"!)

Auskultasjon

Auskultasjon av abdomen gjøres vanligvis etter inspeksjon, både fordi vi ønsker å avvente smertefulle undersøkelser til slutt, og fordi en kan tenke seg at man kan påvirke tarmlydene ved å palpere før en auskulterer. Husk å varme stetoskopet før du legger det på magen til pasienten. Husk også at magen i noen tilfeller kan være øm selv ved den minste berøring bare med stetoskopet.

Lytt først etter tarmlyder, for eksempel i nærheten av navlen. Det er stor variasjon i kvaliteten på normale tarmlyder - fra svært sparsomme til ganske livlige - og det er vanligvis ikke hensiktsmessig å angi annet enn at tarmlydene er "normale", eller alternativt at de er "til stede". Hvis tarmlydene er patologiske, innebærer det enten at de ikke er til stede i det hele tatt eller at de er såkalt "klingende". Lydkvaliteten ved klingende tarmlyder beskrives ofte som "dryppende metall" og pleier å være såpass karakteristisk at det er lett å kjenne igjen selv om man er nokså uerfaren i å bedømme tarmlyder. Klingende tarmlyder indikerer obstruksjon av tarmen, altså mekanisk ileus.

Eksakt hvor du velger å legge stetoskopet når du lytter etter tarmlydene spiller vanligvis ingen rolle - tarmlyder forplanter seg gjerne over hele magen. Hvis du ikke hører tarmlyder, så sørg for at det er stille nok i rommet til at du ville kunne høre selv de sparsomste tarmlyder. Lytt i minst ett minutt (på samme sted) før du konkluderer med at tarmlyder ikke er til stede. Fravær av tarmlyder er et alvorlig tegn som indikerer paralytisk ileus. Dette er vanlig postoperativt etter en laparotomi, men er ellers et svært alvorlig tegn og vil derfor da vanligvis ledsages av andre tegn til alvorlig sykdom (gjerne peritonitt).

Lytt så etter stenoselyder over arterier; aorta, nyrearterier, iliaca-arteriene og femoral-arteriene. Dette er spesielt aktuelt hvis det er anamnestiske opplysninger eller undersøkelsesfunn som indikerer mulig hjerte-/karsykdom hos pasienten.

"Cat-scratch test": Dette er en supplerende test som heller ikke nødvendigvis inngår i et standard journalopptak, men som kan brukes til å vurdere leverens størrelse. Se videoen som demonstrerer utførelse av denne testen: Cat-scratch test.

Perkusjon

Ved perkusjon er det viktig å huske på at dette faktisk kan være svært smertefullt hvis pasienten har magesmerter. Selv om du banker forsiktig, settes peritoneum på strekk med en rask bevegelse, hvilket i prinsippet tilsvarer å undersøke for peritonitt ved testing av slippømhet. En slippøm buk vil derfor alltid også være perkusjonsøm. Følg derfor alltid med på pasientens ansikt når du perkuterer.

Leverdempning-med-tekst.jpg

Prinsipielt er det fire forhold som vurderes ved perkusjon av abdomen:

  1. Perkusjonssmerter (se over)
  2. Organers utbredelse - forstørret lever, milt, blære (ved urinretensjon)?
  3. Patologiske dempningslyder - oppfylninger, fluktuerende flankedempning?
  4. Økt luftholdighet i tarm?

Perkuter i abdomens ni regioner for dempning eller normal/tympanittisk perkusjonslyd. Perkuter over lever og forsøk å finne leverens nedre kant. Perkuter også over milten for å sjekke den er forstørret. Fluktuerende flankedempning tyder på ascites, som også kan påvises ved den såkalte bølgetesten og ved "splash"-test.

Palpasjon

Ved palpasjon av abdomen skal du også alltid se på pasientens ansikt. Spør pasienten om han eller hun har smerter i magen og palper i det smertefulle området til slutt. En vellykket abdominal undersøkelse er helt og holdent avhengig av pasientens tillit til den som undersøker, og du bør være både varsom og hensynsfull. Hvis pasienten ikke stoler på legen, kan du heller ikke regne med at magen er tilstrekkelig avslappet til at du får gjennomført en god undersøkelse.

Palper først overflatisk i alle ni regioner med flat hånd og legg merke til om buken er bløt og uøm. Legg merke til grad av stramming av magemusklene - skyldes dette peritonitt eller er pasienten engstelig? Be eventuelt pasienten slappe godt av og f.eks. puste dypt for at det skal bli lettere å slappe av. Hvis magen fortsatt er stram (og øm), kan det være reflektorisk stramming eller bretthard abdomen som ved peritonitt?

Hvis det er ømt å palpere noe sted, så vurder om det er lokal eller diffus palpasjonsømhet. Palper forsiktig og vurder eventuelle palpasjonssmerter ved å observere ansiktsmimikken til pasienten. Hvis pasienten ikke fortrekker en mine, kan du regne med at det heller ikke gjør vondt. På den annen side: Hvis pasienten såvidt rynker på nesen eller pannen og du straks kommenterer at pasienten kanskje hadde vondt akkurat da du trykket der, så kan det gi pasienten en god opplevelse av at "denne legen ser meg - han/hun skjønte akkurat hva som er vondt".

Palper så alle ni regioner igjen litt dypere, og til sist palperer du enda en gang helt i dypet for å vurdere blant annet nyrer, såfremt det ikke har vært vondt å palpere tidligere. Vurder også i alle ni regioner om det kan være noen patologiske oppfylninger.

Palper etter leverens nedre kant, leveren kan bli svært stor, start derfor palpasjonen i høyre fossa iliaca. Palper også etter leverkanten i midtlinjen. Hvis du oppdager en forstørret lever, må du gjøre deg opp en mening om dens konsistens, om den er glatt eller knudrete og om den pulserer.

Palper etter en forstørret milt. Den forstørrer seg nedover og i retning av midtlinjen, start derfor palpasjonen i midtlinjen under umbilicus og beveg deg oppover mot venstre hypokondrium litt av gangen. Palpasjon av milt kan lettes ved å be pasienten legge seg litt over på høyre side mens du presser pasientens nedre ribber på venstre side litt frem med din venstre hånd og palperer med din høyre hånd.

Utfør på tilsvarende måte bimanuell palpasjon av nyrene, og undersøk om pasienten er bankeøm over nyrelosjene.

Test til sist for slippømhet, både direkte og indirekte. Slippømhet indikerer altså peritonitt - i likhet med reduserte respirasjonsbevegelser, reflektorisk stramming ved palpasjon, samt perkusjonsømhet.

Rektaleksplorasjon

Hovedartikkel: Rektaleksplorasjon

Rektaleksplorasjon skal med få unntak utføres på alle pasienter, og på absolutt alle med patologi sannsynlig utgått fra abdomen. Først inspiserer du området rundt anus for blant annet hemoroider og fissurer. Bruk hansker og eksplorasjonskrem. Legg en pekefinger på analåpningen, før så fingeren forsiktig inn. Undersøk sphinctertunus og beveg fingeren rundt tett inntil slimhimhinnen i en sirkulær bevegelse slik at du får undersøkt for tumores i hele slimhinnens sirkumferens. Undersøk prostata hos menn og palper eventuelt etter uterus/adnexa hos kvinner. Husk å vurdere fargen på avføringen og undersøke med hemofec-test om det er okkult blod i avføringen som du får på hansken.

Videodemonstrasjon av abdominal undersøkelse

Professor Lars Aabakken demonstrerer her normal undersøkelse av abdomen, skritt for skritt. Du kan se hele videoen i vinduet nedenfor, eller du kan se hvert separate kapittel ved å gå til de respektive undersidene:

  • Generell undersøkelse
  • Posisjonering av pasienten
  • Inspeksjon av abdomen
  • Auskultasjon av abdomen
  • "Cat-scratch"-test
  • Perkusjon av abdomen
  • Undersøkelse for flankedempning
  • Palpasjon av abdomen
  • Om rektal eksplorasjon og gynekologisk undersøkelse som ledd i abdominal undersøkelse

Artikler og ordforklaringer tilknyttet undersøkelse av abdomen