Generell undersøkelse

Fra JournalWiki
Gå til: navigasjon, søk

Det første avsnittet under status presens i innkomstjournalen begynner gjerne med:

Pasienten er en XX år gammel mann/kvinne som ...

Deretter følger gjerne en vurdering av mobiliseringsevne (oppegående eller sengelilggende?), bevissthetsnivå (ved nedsatt bevissthet, bruk også GCS til å angi graden av bevissthetsnedsettelse), allmenntilstand (god, noe/betydelig nedsatt - angi eventuelt spesifikt på hvilken måte, f.eks. slapp, kakektisk osv), ernæringstilstand (normalt hold, under/over middels hold, mager/adipøs), hydreringstilstand (slimhinner, hudfolder, ev. fontaneller), samt om det er plager i øyeblikket (spør spesifikt om smerter, kvalme). Er det tørr og varm hud (som er det normale)? Angi om det er utslett (dvs eksantem), cyanose, ikterus), generell lymfeknuteforstørrelse eller generelle ødemer.

Deretter angis: BT (blodtrykk), puls (frekvens, regelmessig?), respirasjon (frekvens, besvær?), temp (hvor målt?), høyde, vekt

Normalbeskrivelse av den generelle undersøkelsen

Eksempel på introduksjonsavsnittet til Status presens:

Pasienten er en 67 år gammel mann/kvinne som kommer gående til undersøkelsen. Våken, klar og orientert og gjør godt rede for seg, samarbeider godt. God allmenntilstand. Normalt hold og hydreringstilstand. Ingen plager i øyeblikket. Tørr og varm i huden. Intet utslett, cyanose, ikterus, generell lymfeknuteforstørrelse eller generelle ødemer.

BT: 120/80. Puls: 68, regelmessig. Respirasjon: 12/min, ubesværet. Temp: 37,0 (rektalt). Høyde: 178 cm. Vekt: 73 kg.