Anamnese

Fra JournalWiki
Gå til: navigasjon, søk

Anamnese betyr sykehistorie, som er opplysninger om tidligere helseforhold og nåværende symptomer innhentet fra pasienten, pårørende, tidligere journal eller fra annet hold.

Anamnese-delen til innkomstjournalen er strukturert med følgende under-overskrifter:

Merk: For fagspesifikke journalopptak (f.eks. ØNH, øye, psykiatri, hud) vil journalopptaket ofte være mer målrettet med mindre vekt på det generelle og samtidig mer detaljer vedrørende det aktuelle.

NB: Under anamnese-delen av innkomstjournalen fører man altså opp sykehistorien inklusivt pasientens beskrivelse av nåværende symptomer, mens man under status presens fører opp legens funn ved undersøkelsen. Det er imidlertid ett unntak fra denne hovedregelen: I innledningen til status presens nevner man også om pasienten angir å ha noen plager i øyeblikket. Dette er selvsagt en opplysning som er hentet inn på samme måte som i anamnese-delen.

Ufullstendig anamnese?

I noen tilfeller vil man oppleve at de innhentede anamnestiske opplysningene er mangelfulle, f.eks. hvis tidligere journal ikke er tilgjengelig i øyeblikket eller hvis pasienten ikke vil eller kan forklare seg ordentlig. Innledningsvis kan man da gjerne kommentere at journalen er noe mangelfull. Dette kan det også være naturlig å nevne innledningsvis under status presens.

Eksempel fra studentjournal

ANAMNESE
Journalen noe mangelfull grunnet noe uklar pasient.
Problemstilling ...
Hereditet ...
Sosialt ...
...

STATUS PRESENS
Status presens den 27.09.07 kl 14.45

Paienten er en 81 år gammel mann. Kommer gående til undersøkelsen. Våken, noe uklar, men orientert for tid, sted og person. Gjør relativt bra rede for seg. Samarbeider godt. ...

Kommentar til studentjournalen

Det kunne eventuelt vært angitt på hvilken måte pasienten var "noe uklar" - hva var det han rotet med eller ikke husket?