Aktuelt eller tidligere sykdommer

Fra JournalWiki
Gå til: navigasjon, søk

Iblant kan det være vanskelig å vite hvor man setter grensen mellom "aktuelt" og "tidligere sykdommer", f.eks. hvis det aktuelle gjelder en tilstand pasienten har hatt over lengre tid. Tommelfingerregelen er at aktuelt gjelder symptomer og hendelser som direkte førte til aktuelle innleggelse.

Eksempel 1

En 46 år gammel pasient som har hatt Crohns sykdom siden 20-årsalderen og nå blir innlagt pga magesmerter: Crohns sykdom er da en "tidligere sykdom" og det "aktuelle" er eksaserbasjon av denne kroniske tilstanden.

Under Tidligere sykdommer skriver man da f.eks.: Crohns sykdom fra 20-årsalderen, operert tre ganger med fjerning av stenotiske tynntarmsegmenter og en gang pga perianal fistel, sist gang innlagt i 2003, lite plager siste årene inntil det aktuelle.

Under Aktuelt skriver man så f.eks.: Siste 14 dager økende plager i form av ... og deretter en nøye beskrivelse av aktuelle sykehistorie siste 14 dager.

Eksempel 2 (fra studentjournal)

Tidligere sykdommer:

Har i lengre tid hatt morbus Addison. Operert for struma i 2003 grunnet tyroksinproduserende knuter. For 6 mnd siden hysterektomiert grunnet cancer uteri.

Aktuelt:

Fikk komplisert forløp etter hysterektomien som følge av skade på urinblæren, noe som ble forsøkt rettet kirurgisk. Fikk da symptomene for første gang; smerter, inkontinens og pollakisuri. Botox ble forsøkt tilført urinblæremuskulaturen, men seponert etter manglende respons og vedvarende symptomer. Måtte til slutt gjenopereres i et forsøk på å fjerne de irreterte nervene til urinblæren med smertelindring som formål. Operasjonen var ikke vellykket og det symptomatiske bildet endret seg ikke.'

Kommentar: Teksten over hører nok mer hjemme under "tidligere sykdommer".

I etterkant har smerten forverret seg. (Kommentar: over hvor lang tid, siste uker/måneder?)' Flere analgetika har blitt forsøkt tidligere uten hell. Smerter er kontinuerlige, lokaliseres til regio pubica og beskrives av pasienten som skarpe knivsmerter. Pasienten har problemer med søvn delvis pga smerte, men også på grunn av inkontinens og hyppig vannlating.

Kommentar: Dette avsnittet er nettopp det aktuelle ved denne innleggelsen, i motsetning til Botox-injeksjoner m.m. som har vært del av tidligere innleggelser.

OBS
Noen ganger, som her, dreier aktuelle symptomer seg om endringer i naturlige funksjoner, f.eks. vannlating eller søvn. Regelen er da at man beskriver alle aktuelle symptomer - inklusivt endringer i naturlige funksjoner - under "aktuelt", men henviser til dette "aktuelt"-avsnittet i avsnittet "Naturlige funksjoner".

Kommentar til dette eksempelet: Ved søvnvansker er det viktig å skille mellom innsovningsvansker, avbrudt søvn eller tidlig oppvåkning - kort natt? Antall timers søvn i snitt per natt? Hvor mange ganger per natt later hun vannet?