Aktuelt

Fra JournalWiki
Gå til: navigasjon, søk

I aktueltavsnittet under anamnesen i en innkomstjournal bør man gi en grundig symptombeskrivelse.

Ta utgangspunkt i pasientens aktuelle hovedsymptom. Angi debut, utvikling og varighet, samt tilstanden nå. Startet symptomene plutselig eller gradvis, i løpet av noen minutter/timer/dager/uker? Har forløpet vært svingende, eventuelt med helt symptomfrie intervaller? Lignende symptomer tidligere? Har symptomene endret seg? Beskriv også eventuelle ledsagersymptomer, og nevn relevante negative symptomer.

  • Hovedsymptomet: Nøye beskrivelse av hovedsymptomet. Hvis f.eks. hovedsymptomet er smerter, beskriv:
  • Relasjon til tid: debut, utvikling/forløp
  • Lokalisasjon
  • Utstråling?
  • Karakter: dumpe, verkende, stikkende, skjærende, vage, klemmende, brennende, etc. - eventuelt om det egentlig er mer snakk om "ubehag" enn egentlige smerter
  • Intensitet: gjerne på en skala fra 0 til 10
  • Forverrende/lindrende faktorer: f.eks. relasjon til mat, søvn (våkner om natten av smertene?), bevegelse (er det bevegelsestrang eller best i ro?)
  • Ledsagersymptomer: Hvis f.eks. magesmerter er hovedsymptomet, vil det ofte kunne være kvalme, oppkast, diaré, oppblåsthet, manglende luftavgang, etc. Dette kalles ledsagersymptomer (i motsetning til f.eks. ørevoks-plager, som i denne sammenhengen ville måtte anses å være helt uavhengig av hovedsymptomet).
  • Negative symptomer: Negative symptomer er symptomer som pasienten ikke har, men som det på bakgrunn av sykehistorien kunne tenkes at pasienten hadde - dermed er viktig å dokumentere at pasienten nettopp ikke har disse symptomene.

Det hører også med under "Aktuelt"-avsnittet i innkomstjournalen å beskrive eventuelle undersøkelser og tiltak utført av innleggende instans, f.eks. resultat av blodprøver og bildeundersøkelser som måtte være utført før innleggelse.

Noen ganger kan det være aktuelt å nevne pasientens oppfatning av det aktuelle - f.eks. hvis pasienten er engstelig for betydningen av aktuelle symptomer eller har en uvanlig oppfatning av hva symptomene kan skyldes.

Eksempel fra en studentjournal

Denne pasienten var en 82 år gammen mann som ett år tidligere hadde fått fjernet en polypp i ampulla Vateri og som på poliklinisk kontroll tidligere i år hadde fått påvist residiv. Dette ble beskrevet under avsnittet "tidligere sykdommer", mens det under aktuelt stod følgende:

30.aug. 2007: Inn til kontroll. Pancreas undersøkt. Cancer pancreas mistenkt. Rester av tidligere polypp, mistenkes malign. Pasientens hovedsymptom er mangel på krefter. Sterke smerter ved venstre flanke av abdomen.

Kommentar til studentjournalen

Påfallende at hovedsymptomet er mangel på krefter hvis smertene virkelig er "sterke". Men det sier kanskje litt om hvor ille det er å føle at man mangler krefter.

Uansett bør du også karakterisere ledsagersymptomet "smerter ved venstre flanke av abdomen" nærmere. Konstante smerter? Verre bestemte tider av døgnet, eller forverrende/lindrende faktorer? Påvirkes søvn? Intensitet, karakter og utstråling?

Her kunne du også nevne noen negative symptomer, så man vet at du har spurt: ingen feber, vekttap, kvalme/oppkast eller endret avføring?

Hvor går grensen mellom "Aktuelt" og "Tidligere sykdommer" eller "Naturlige funksjoner"?

Det aktuelle er først og fremst de symptomer og hendelser som direkte har ført til aktuelle innleggelse. En indirekte årsak til innleggelsen kan riktignok være f.eks. en kronisk grunnsykdom, men hvis denne er diagnostisert tidligere, skal denne grunnsykdommen først føres opp under "Tidligere sykdommer". Deretter fører man opp siste tidens endringer i tilstanden, med grundig beskrivelse av aktuelle symptomer som nevnt over. Se også: Vanlige feil: Aktuelt eller tidligere sykdommer

Det kan tilsvarende være vrient å vite om endringer i naturlige funksjoner skal anføres under "Aktuelt" eller under "Naturlige funksjoner" eller begge steder. Les mer om dette her: Vanlige feil: Aktuelt eller naturlige funksjoner