Abdominale hernier

Fra JournalWiki
Gå til: navigasjon, søk

Et abdominalt hernie (norsk: bukbrokk, magebrokk) er en protrusjon av bukinnhold gjennom bukhulens begrensning, ofte synlig som en kul i mageregionen. Slike magebrokk er det man oftest forbinder med "brokk", men også andre organer kan herniere.

Selve brokket, altså bukinnholdet som protruderer utenfor bukveggen, vil alltid minimum bestå av peritoneum (brokksekken). I tillegg kan brokksekken inneholde oment og/eller tarm, samt bukvæske hvis det foreligger ascites. Defekten i bukveggen som brokket har presset seg gjennom, kalles brokkporten. Når man undersøker et brokk, er det minst like viktig å beskrive størrelsen på brokkporten som størrelsen og innholdet av selve brokket.

OBS: En vanlig misforståelse er at peritoneum er en del av bukveggen, men dette er altså ikke korrekt. Peritoneum kler innsiden av bukveggen og utsiden av tarmen, mens bukveggen utgjøres av muskulatur og bindevev (fascie/aponevrose) og er det som holder bukinnholdet på plass i buken.

Kort om brokk

Når brokkinnholdet ikke kan fås tilbake til sin naturlige stilling (reponeres), kalles brokket irreponibelt. Slik inneklemming (inkarserasjon) av et brokk gjennom en brokkport kan gi symptomer i form av generelle eller lokaliserte magesmerter. Man vil ofte kunne kjenne en øm kul der brokket befinner seg. I tillegg kan man ha symptomer på passasjehindring i tarmen (mekanisk ileus). Hvis inneklemmingen vedvarer, kan det hindre blodforsyningen til brokkinnholdet (strangulasjon) og dermed utvikle seg nekrose i det affiserte tarmsegmentet. Dette fører igjen til bukhinnebetennelse (peritonitt) og et alvorlig septisk sykdomsbilde der eneste utvei er øyeblikkelig operasjon med fjerning av det nekrotiske tarmsegment.

Lyskebrokk er svært vanlig (80% av alle eksterne bukbrokk), og operasjon for lyskebrokk er blant de hyppigst utførte generelle kirurgiske inngrepene. Også ventralhernier forekommer hyppig, spesielt i arr etter tidligere abdominalkirurgi. Lårbrokk forekommer mindre hyppig, men er lett å overse og kan gi et alvorlig sykdomsbilde om man ikke stiller diagnosen og igangsetter behandling i tide.

Anatomisk inndeling

Rektusdiastase: Det er viktig å skille reelle brokk i epigastriet fra diastase av rektusmuskulaturen, der fascien er intakt selv om den gir etter ved økt buktrykk og tilsynegir en kul i epigastriet. Slik rektusdiastase sees blant annet ved graviditet (og går da spontant tilbake etter graviditet). Hormonelle forandringer under graviditeten bidrar til å strekke linea alba slik at rektusmuskulaturen havner mer ut mot sidene. Bukveggen er likevel intakt, og det er derfor ikke noe reelt brokk selv om det buker ut i epigastriet.

Tips: du finner ingen brokkport ved palpasjon.

Abdominale hernier kan inndeles i eksterne og interne hernier avhengig av om brokket kan sees på kroppens utside (eksterne) eller ikke (interne).

Den vanligste typen internt abdominalt hernie er hiatushernie (spiserørsbrokk). Paraøsofagealt hernie og diafragmahernie hører også til denne gruppen.

Eksterne abdominalhernier kan inndeles i tre undertyper:

  1. Inguinalhernie (lyskebrokk): deles videre inn i indirekte (lateralt) og direkte (medialt) inguinalhernie
  2. Femoralhernie (lårbrokk): lyskebåndet definerer skillet mellom lyske- og lårbrokk: lårbrokk er alle brokk der protrusjonen finner sted nedenfor lyskebåndet
  3. Ventralhernie (alle andre bukbrokk): omfatter blant annet navlebrokk (umbilikalhernie), arrbrokk, og brokk i epigastriet (epigastrie-hernie eller linea alba-hernie)

Klinisk inndeling

Klinisk kan man dele inn brokk etter om de er reponible eller irreponible. Hvis det ved undersøkelse av brokket ikke er mulig å reponere innholdet i herniet tilbake til sin opprinnelige posisjon, beskrives brokket altså som irreponibelt. Slik inneklemming av brokk kalles også inkarserasjon [lat. incarceratio; in- + carcer, fengsel]. Inneklemte brokk kan gi diffuse smerter, etter hvert kraftige kolikkpregete magesmerter, samt kvalme og oppkast. Disse symptomene er da uttrykk for at det har oppstått mekanisk ileus.

Ved en akutt inneklemmingsepisode der man ikke lykkes med reposisjon, skal pasienten henvises for operasjon som øyeblikkelig hjelp.

Indikasjon for henvisning til elektiv operasjon for brokk er:

  1. fare for inneklemming
  2. kjent inneklemmingsepisode
  3. bryderi eller heft, f.eks. fordi brokket er så stort at klærne ikke passer eller fordi brokket oppfattes som kosmetisk skjemmende

Generelt har små brokk størst tilbøyelighet for å bli inneklemt og dermed utgjøre en fare. Store brokk er gjerne til større sjenanse/bryderi, men glir lettere inn og ut av brokkporten og gir dermed mindre risiko for inneklemming. Pasienter med arrbrokk, bør alltid henvises tidlig med tanke på operativ vurdering, siden slike brokk ofte vil vokse seg stadig større og gjøre reparativ kirurgi teknisk vanskeligere dersom man avventer.

Ved et inkarserert hernie er det fare for strangulasjon. I slike tilfeller er brokkporten så liten at blodforsyningen til brokkinnholdet kompromitteres. Vanligvis vil lymfedrenasje og venøs drenasje først bli avklemt. Dette fører til ødem som så fører til trykkøkning og forhindret arteriell blodforsyning. Et strangulert hernie er ømt og ikke reponibelt. Strangulasjon, dersom brokket ikke straks reponeres (innen noen timer), fører til nekrose av det affiserte brokkinnhold og deretter perforasjon og forurensning av bukhulen med bakterier og annet tarminnhold. Resultatet blir peritonitt og generelt et alvorlig septisk bilde som krever øyeblikkelig intervensjon for å hindre et dødelig utfall.

Et spesialtilfelle av strangulert hernie heter Richters hernie.

Årsaker til brokk

Brokk kan skyldes medfødte eller ervervede svakheter i bukveggen. (Se mer om dette under beskrivelse av de ulike typer hernier.) Ved brokk oppstått i voksen alder er det viktig å tenke på hva som kan være bakenforliggende årsak og hvis mulig gjøre noe med denne. Ofte ligger årsakforholdene i økt intraabdominalt trykk.

Disponerende faktorer for brokk:

  • kronisk hoste
  • obstipasjon
  • fedme
  • kakeksi
  • svake abdominal muskler (sees blant annet ved fedme eller kakeksi)
  • ascites
  • urinretensjon
  • graviditet

Kilder: Ellis et al; Lecture Notes General Surgery 11th edt, Cuschieri et al; Clinical Surgery 2nd edt, Norsk Elektronisk Legehåndbok, m.fl.