Empty Use: setheader(no|en,rooturl,roottopic,subtopic,emailcontact,telephone)

SEPSIS

  • Sepsis oppstår ved en infeksjonstilstand som utløser en systemisk, ukontrollerbar inflammasjon som følge av endotelial og immunologisk dysfunksjon.
  • Sepsis: Klinisk infeksjon + SIRS
  • Standard antibiotikaregime er Benzylpenicillin + Gentamicin
  • Kan føre til septisk sjokk og alvorlig organdysfunksjon

EPIDEMIOLOGI

Sepsis er en hyppig tilstand i sykehus. Utgjør ca. 1% av innleggelsene.

  • Insidens: 150/100 000 innbyggere per år
  • Økende i takt med at befolkningen blir eldre2

ETIOLOGI

PATOGENESE

Dysregulering av pro- og antiinflammatoriske mediatorer og hematogen spredning av disse gir utvikling av systemisk inflammasjon. Dette induserer:

  1. Vasodilatasjon
  2. Dysfunksjon i hjertekontraktilitet
  3. Diffus endovaskulær skade (kapillær lekkasje, mikrovaskulær trombose, fibrinolyse)


Konsekvenser for makrosirkulasjonen:

  • Reduksjon av sirkulerende blodvolum
  • Reduksjon av perifer motstand
  • Reduksjon av blodtrykk


Konsekvenser for mikrosirkulasjonen:

  • Hypoperfusjon i organer på grunn av vevsødem og høyt interstitielt trykk
  • Svekket makrosirkulasjon og mikrotrombosering fører til hypoksi og iskemi i vitale organer1

Aktivering av immunsystemet:

  • Pro-inflammatoriske cytokiner (TNFalfa, IL1, IL6) frigjøres og aktiverer immunceller
  • Reaktive oksygenradikaler, NO og proteaser frigjøres. NO er ansvarlig for vasodilatasjon og økt kapillær permeabilitet.
  • Komplementsystemet aktiveres

Aktivering av endotel:

  • Aktivert endotel tillater adhesjon og migrasjon av stimulerte immunceller
  • Blir permeabel for proteiner som resulterer i vevsødem

Koagulasjonssystemet:

  • Koagulasjonssystemet øker prokoagulasjonfaktorer (f.eks plasminogen aktivator, tissue faktor) og reduserer antikoagulasjonfaktorer (f.esk antitrombin, aktivert protein C)

Sirkulasjon:

  • Reduksjon i sirkulerende blodvolum: oppstår ved redusert systemisk resistens som følge av vasodilatasjon og lekkasje av plasma som følge av økt kapillær permeabilitet
  • Redusert kontraktilitet av venste ventrikkel kompanseres i starten av høy hjertefrekvens
  • Minuttvolumet øker for å opprettholde perfusjonstrykket

Når disse kompensatoriske mekanismene ikke er tilstrekkelige lenger oppstår hypoperfusjon som kan resultere i sirkulatorisk sjokk. 1,3

AGENSETIOLOGI OG INFEKSJONSFOKUS

Etiologisk agens avhenger av infeksjonsfokuset. Hos 3/4 finner man klinisk infeksjonsfokus. Noen av de hyppigste infeksjonfoci er nedre luftveier, urinveier og bløtvev.


Ca. 1/4 av tilfellene er polymikrobielle infeksjoner. Etiologisk agens i blodkultur påvises kun i 1/3 av tilfellene.


Dominerende agens etter pasientgruppe:

  • Nyfødte: Gram negative stavbakterier, gruppe-B-streptokokker, Listeria monocytogenes
  • Småbarn/skolealder: Pneumokokker og stafylokker
  • Eldre >65 år: Enterobacteriaceae og polymikrobiell infeksjon1,2

RISIKOFAKTORER

Det primære infeksjonsfokuset er utgangspunktet for sepsis.
Underliggende tilstander kan disponere:

  • Behandling med cytostatika eller immunsuppressive medikamenter
  • Høy alder
  • Diabetes mellitus
  • Malign sykdom
  • Kroniske sykdommer i lunge, nyre, lever, muskel/skjelett
  • Alkoholisme, rusmisbruk
  • Fremmedlegemer 1

DIAGNOSTIKK

KRITERIER FOR SEPSIS (fra 1991):

Påvist eller mistenkt infeksjon + 2 eller flere delkriterier i systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS)

SIRS

  • Temperatur >38°C eller < 36°C
  • Puls > 90/min
  • Respirasjonsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4,3 kPa
  • Leukocytter >12 x 109/l eller <4 x 109/l eller >10% umodne (stavformede) celler 1

SIRS definisjonen regnes å være for sensitiv og fanger opp flere pasienter med mindre alvorlig sykdom. I praksis vil noen institusjoner derfor kreve at minst 3 kriterier er oppfylt for sepsisdiagnosen.

Det har kommet nye kriterier fra 2001 som omfatter flere kliniske variabler, som f.eks organdysfunksjon, vevsperfusjon og hemodynamikk (se Uptodate 6) 1,2

KLASSIFIKASJON:

  1. Sepsis: Klinisk infeksjon + SIRS
  2. Alvorlig sepsis: Dysfunksjon i vitalt organ (annet enn infeksjonens primærfokus), hypoperfusjon eller hypotensjon
  3. Septisk sjokk: Vedvarende hypotensjon eller sirkulasjonssvikt tross adekvat væskebehandling 1,2

Tegn på organdysfunksjon:

SIRKULASJON

  • Systolisk BT <90mmHg
  • Fall i MAP >40mmHg
  • Laktacidose, s-laktat >3mmol/l
  • pH <7,30

RESPIRASJON

  • O2-metning <90%
  • PaO2/FiO2 <250 mmHg hvis ikke pneumoni er infeksjonsfokus
  • PaO2/FiO2 <200 mmHg hvis pneumoni er infeksjonsfokus

NYREFUNKSJON

  • Diurese <0,5ml/kg/t (oliguri)>2 timer tross adekvat væskeinntak
  • S-kreatinin >2mg/dL

LEVERFUNKSJON

  • S-bilirubin > 4 mg/dL

KOAGULASJON

  • Trombocytter < 100
  • Reduksjon av trombocytter med 50% fra utgangsverdi siste 3 døgn
  • INR >1,5

CNS

  • Påvirket sensorium
  • Redusert bevissthet2,6,7

KLINISKE FUNN:
Både fra anatomisk infeksjonsfokus og systemisk inflammasjon. Symptomer/ kliniske funn knyttet til systemisk inflammasjon dominerer ofte:

Sirkulasjonsforstyrrelser

  • takykardi
  • hypotensjon
  • økt kapillærfylningstid
  • oliguri
  • ødemer

Respirasjonsforstyrrelser

  • patologisk respirasjonsmønster
  • takypné
  • hypoksi
  • cyanose

Hudlesjoner (som følge av mikrotrombosering og blødninger):

  • petekkier
  • ekkymoser
  • purpura (se bilde)

CNS- symptomer:

  • konfusjon
  • nedsatt bevissthet

Nedsatt allmenntilstand

Feber med frostanfall

Debutsymptomer hos eldre kan være:

  • hypotermi
  • konfusjon
  • feber kan mangle 1
http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/purpura-fulminans.jpg

Pasient med purpura fulminans som følge av sepsis. 4

SUPPLERENDE U.S:

Mikrobiologi:

  • BLODKULTUR MÅ ALLTID TAS! Helst to sett FØR start av behandling
  • Urin u.s: stix, mikroskopi, dyrkning 2
  • Prøver fra infeksjonsfokus: se tabell

Dyp neseprøve til PCR

Mistanke om meningokokk-/streptokokksykdom eller ved nedre luftveissymptomer:

  • halsprøve/ekspektorat til dyrkning

Ved diaré:

  • fecesprøve til dyrkning av patogene tarmbakterier
  • Clostridium difficile-toksinanalyse

Pneumoni:

  • urin til u.s av pneumokokk- eller legionellaantigen

Mistanke om CNS-infeksjon:

  • spinalvæske til mikroskopi
  • kjemisk u.s
  • dyrkning
  • PCR

Ved abscess:

  • puss til gramfarging, dyrkning
    2,1

DIFFERENSIALDIAGNOSER

Ikke infeksiøse årsaker til SIRS:

  • Postoperativ status
  • Traumer
  • Brannskader
  • Hyperthyroidisme
  • Addisons krise
  • Transfusjonsreaksjon
  • CNS infarkt/ blødning

Hjerteinfarkt

Pericarditt

Myocarditt

Endokarditt

Toksisk sjokk syndrom

Massiv lungeembolisme

Leukemi

Anafylaksi 5

BEHANDLING

INFEKSJONSBEHANDLING

  • Bredspektret antibiotika i.v
  • Høye doser
  • Hyppig administrasjon 7

Behandling i følge nasjonal antibiotikaveileder 8

Standardregime:

  • Benzylpenicillin iv + gentamicin iv

Mistanke om utgangspunkt i nedre luftveier

Benzylpenicillin iv +
evt. gentamicin iv

Straksallergi mot penicillin:

  • Klindamycin iv + gentamicin iv

Cave aminoglykosid grunnet alvorlig nyresvikt:
1) Benzylpenicillin iv +ciprofloksacin iv
2) Piperacillin/tazobactam iv
3) Cefotaksim iv

Mistanke om utgangspunkt i abdomen:

  • I tillegg metronidazol

Behandlingssvikt:

  • Meropenem 8

Mistanke om utgangspunkt i urinveier:

Ampicillin iv + gentamicin iv

Etter mikrobiologisk u.s og resistensbestemmelse kan antibiotikavalg tilpasses.


BEHANDLING AV AKUTT SEPTISK SJOKK/ AKUTT SIRKULASJONSSVIKT

Væskebehandling: 2-3 L bør tilstrebes første timen


Blod og blodprodukter

  • Hematokrit bør holdes >30, transfusjon vurderes hvis fallende
  • Plasma ved uttalt koagulopati
  • Blodplater ved alvorlig (trc <5) eller moderat (trc <30) trombocytopeni ved blødningsrisiko

Vasoaktive stoffer:

  • Indikasjon hvis vedvarende sirkulasjonssvikt tross adekvat væskebehandling
  • Noradrenalin er førstevalget
    Behandlingsmål:
  1. Systolisk BT >90 mmHg
  2. Tilstrekkelig organperfusjon (kan monitoreres bl.a med timediuresemåling)
  3. Fallende laktat (<2 mmol/l)


BEHANDLING AV AKUTT RESPIRASJONSSVKT

  • Kjennetegnes ved akutt hypoksemi (pO2 <8 kPa) og takypne (RF >20), tross oksygentilførsel
  • CPAP med maske er førstevalg

BEHANDLING AV AKUTT NYRESVIKT

  • Kjennetegnes ved fallende timediurese tross adekvat væskebehandling/vasoaktive stoffer og stigende s-kreatinin
  • Sepsis er viktigste årsak til akutt nyresvikt
  • Timediurese bør måles for monitorering
  • Obs ved infeksjonsbehandling med aminoglykosider som er nyretoksiske!


BEHANDLING AV AKUTT KOAGULOPATI

  • Transfusjon av trombocytter og koagulasjonsfaktorer
  • Sepsis er viktigste årsak til akutt DIC
  • Kjennetegnes ved petekkier, ekkymoser, purpura, bløding fra slimhinner og blødning etter blodprøvetaking 2

KOMPLIKASJONER

Organdysfunksjoner er en del av forløpet i det septiske bildet. 1/3 utvikler organdysfunksjon.

Vanligste organdysfunksjon er sirkulasjonssvikt (septisk sjokk) og respirasjonssvikt.

  • Respiratorisk dysfunksjon (70-90% av alvorlig sepsis)
  • Akutt nyresvikt (23-53% hos sepsistilfeller), sepsis er viktigste årsak til akutt nyresvikt
  • *Disseminert intravaskulær koagulasjon, sepsis er viktigste årsak til DIC
  • Leverdysfunksjon 1,2,7

PROGNOSE

I løpet av ett sykehusdøgn med væske- og antibiotikabehandling vil kliniske symptomer bedres hos de fleste.

Eventuelt oppstår forverring av symptomer, organdysfunksjon, hypotensjon og hypoperfusjon:

  • Varmt sjokk med vasodilatert sirkulasjon dominerer initialt. Kompenseres med økt hjertefrekvens.
  • Kaldt sjokk kan inntre når kompensatoriske mekanismer ikke lenger strekker til. Minuttvolumet og perifer motstand reduseres.

Mortalitet:

  • Nest vanligste årsaken til død blant intensivpasienter.

Disse tilstandene er assosiert med tidlig død:

  • Organdysfunksjon i flere organer
  • Lav pH i arterieltblod
  • Sjokk 1

REFERANSER

1 NEL: https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/infeksjoner/tilstander-og-sykdommer/bakteriesykdommer/sepsis-1795.html (07.04.14)


2 Norsk legemiddelhåndbok: http://legemiddelhandboka.no/Terapi/1780 (07.04.14)


3 BMJ Best practice: https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6F72666763656E70677670722E6F7A772E70627A++/best-practice/monograph/245/basics/pathophysiology.html (07.04.14)


4 BMJ Best practice: https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6F72666763656E70677670722E6F7A772E70627A++/best-practice/monograph/245/diagnosis/history-and-examination.html (07.04.14)


5 BMJ Best practice: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/245/diagnosis/differential.html (07.04.14)


6 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-and-prognosis?source=machineLearning&search=sepsis&selectedTitle=1%7E150&sectionRank=1&anchor=H2#H2 (07.04.14)


7 Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten og på sykehus- Helsedirektoratet, 11/2012

8 https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/sepsis/Sider/default.aspx (01.10.15)