Empty Use: setheader(no|en,rooturl,roottopic,subtopic,emailcontact,telephone)

PNEUMONI

Infeksjon i nedre luftveier assosiert med lungesymptomer og tegn på akutt infeksjon, ofte med nedsatt allmenntilstand og feber > 38°C.
Pneumoni rammer lungevevet, som regel med eksudat i alveolene, men kan også involvere bronkier, bronkioler, pleura og interstitielt vev.

Man kan inndele pneumoni etter patologisk bilde:

  • bronkopneumoni
  • lobær pneumoni
  • interstitiell/atypisk pneumoni

eller ut ifra hvor pneumonien oppstår:

  • samfunnservervet
    --> pneumoni hos pasienter som ikke har vært innlagt på sykehus/institusjon siste 14 dager
    --> mistanke om dette bør foreligge dersom nyoppstått radiologisk infiltrat+ minst to av følgende: feber, produktiv hoste eller økning av inflammasjonsparametre 10
  • sykehuservervet (nosokomial)
    --> oppstår mer enn 48 timer etter innleggelse

I tillegg finnes aspirasjonspneumoni

  • lungebetennelse som skyldes at mat, mageinnhold e.l. har kommet ned i luftveiene. En vanlig årsak er oppkast hos bevisstløse. Da kan pneumonien både skyldes infeksjon og kjemisk irritasjon som følge av saltsyre fra magesekken.

OPPSUMMERING AV DE ULIKE PNEUMONITYPENE

3,10,12 BRONKOPNEUMONI

LOBÆR PNEUMONI

INTERSTITIELL/ATYPISK PNEUMONI

ASPIRASJONSPNEUMONI

Agens:

  • Pneumokokker
    Rammer ofte eldre og syke pasienter

Klinikk

  • Hoste, feber, tungpust, nedsatt allmenntilstand.
    OBS- Sirs-kriterier!

Behandling: fenoksymetylpenicillin

Komplikasjoner

  • fibrose
  • abscess
  • pleuraempyem
  • hematogen bakteriespredning

Agens:

  • Pneumokokker
  • H.influenzae (OBS KOLS-pasienter)

Klinikk:

  • ofte akutt debut
  • syk pasient, - høy feber
  • høy CRP
  • OBS- Sirs-kriterier!

Behandling
Fenoksymetylpenicillin

Komplikasjoner:

  • pleuravæske
  • empyem

Agens:

  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydophila pneumoniae
  • Virus
  • Pneumocystis jirovecii

Klinikk
Tørrhoste, uttalt tungpust. Ofte neg. auskultasjonsfunn.

Behandling
Doksycyklin/Erytromycin

Komplikasjoner
Oftest fullstendig tilheling

Agens:

  • streptokokker og anaerobe bakterier i normalfloraen

Klinikk

  • plutselig dyspne
  • lavgradig feber
  • cyanose og diffuse knatrelyder ved auskultasjon

Suppl.us

  • infiltrater på rtg.thorax
  • blodgass viser redusert PaO2, mens PaCO2 er normal/lav med respiratorisk alkalose(ikke spesifikt for aspirasjonspneumoni)

Behandling:

  • Trachea-sug
  • Antibiotika (klindamycin eller piperacillin-tazobactam)

Komplikasjoner
ARDS*

*ARDS=acute respiratory distress syndrome,
type akutt lungesvikt som kan skyldes direkte skader av lungen eller som komplikasjon ved mange andre sykdomstilstander eller skader. Leukocytter angriper lungekar, som blir stive og lekker ut væske-->ødem. Symptomer som ved akutt lungesvikt:

  • høy respirasjonsfrekvens
  • tungpust
  • nedsatt oksygenmetning i blodet

Behandling: respirator ofte nødvendig, Prognose: høy dødelighet, opptil 40-50 % hos respiratoravhengige.

EPIDEMIOLOGI

Insidens: 500 per 100 000 per år
Rammer oftest eldre og småbarn

ETIOLOGI

RISIKOFAKTORER

1) Medfødte tilstander

  • Kartagener syndrom
  • Cystisk fibrose

2) Nedsatt lokal immunitet/skade

  • Røyking (hemmer ciliene og makrofagaktiviteten)
  • Svekket hosterefleks (ved alkoholmisbruk, høy alder etc.)
  • Viral luftveisinfeksjon
  • KOLS
  • Lungekreft
  • Bronkiektasier

3) Immundefekter

  • Primære: CVID (common variable immunodeficiency)
    * kjennetegnes av hypogammaglobulinemi og gjentatte infeksjoner
  • Sekundære: HIV

4) Fra andre organsystemer:

  • Nevrologisk dysfunksjon av svelgrefleks/ hosterefleks etter hjerneslag f.eks
  • Uremi
  • Redusert miltfunksjon 1,2,4

PATOGENESE

  • Bronkopneumoni/lobær pneumoni:
    Lungene er konstant eksponert for partikler. Nedre luftveier forblir oftest sterile grunnet forsvarsmekanismer, men ved defekt i forsvaret og eksponering for virulente mikroorganismer som når lungene via mikroaspirasjon, makroaspirasjon eller hematogen spredning, oppstår pneumoni. 4 Patogene agens fester seg til respiratorisk epitel. Fører til nekrose og interstitiell betennelse. Kan forekomme eksudat i alveolene.2
  • Atypisk pneumoni
    Grunnen til at pusteproblemene blir så store ved atypisk pneumoni er at gassutvekslingen mellom alveolene og kapillærene blokkeres av den interstitielle inflammasjonen.
    Ved f.eks viral pneumoni kan det oppstå sekundær bakteriell infeksjon fordi virus ødelegger epitelet og hemmer mukociliær transport.2
  • Aspirasjonspneumoni
    Magesyre--> kjemisk pneumonitt--> kan resultere i ARDS.
    Faktorer som bidrar til hypoxemi er lungeødem, redusert surfaktant aktivitet,
    reflektorisk lukning av luftveier, alveolær blødning og dannelse av hyaline membraner.

AGENSETIOLOGI

Samfunnservervet pneumoni 2,8

Nosokomial pneumoni

Atypisk

  • S.pneumoniae (50 %)
  • H.influenzae (ved KOLS)
  • M.cattharalis
  • C.pneumoniae
  • Respiratoriske virus

De tre første forårsaker 80 % av pneumoniene

  • S.pneumoniae
  • Gramnegative stavbakterier
  • H.influenzae
  • Legionella spp.
  • Respiratoriske virus
  • Virus
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydophilia pneumoniae
  • Pneumocystis jerovecii (sopp)
  • Legionella2,8


Influensapneumoni superinfisert med gule stafylokokker er fryktet og har høy mortalitet 10

Bakteriell pneumoni

Bakteriell pneumoni. Ser at alveolene er fylt med granulocytter og dilaterte kar.

Interstitiell/atypisk pneumoni

Alveolesepta er tykke. Det er væske, mange makrofager og få granulocytter i alveolene. Typisk for "atypisk pneumoni".

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER
Varierer noe ut fra pneumonitype. Aktuelle symptomer er:

  • feber
  • frysninger
  • *hoste
  • brystsmerter
  • pleurittiske smerter
  • dyspne med overfladisk, rask respirasjon
  • nedsatt allmenntilstand
  • delir (hos eldre)
  • diaré (ved legionella/pneumokokker)

*Hoste: purulent hoste ved bakteriell pneumoni, tørrhoste er vanlig ved atypisk pneumoni, blodtilblandet hoste ved S.pneumoniae (men ikke glem cancer og tuberkulose).

KLINISKE FUNN

  • Respirasjonsfrekvens ofte forhøyet, men kan være normal
  • Fremmedlyder over lungene
  • Svekket respirasjonslyd over det affiserte lungeavsnittet ved pleuraeffusjon
  • Gnidningslyd ved pleuritt (høy positiv prediktiv verdi!)
  • Dempning ved lobær pneumoni
  • Perifer cyanose (ved respirasjonssvikt type 2 uten sepsis, men kan være tegn på sepsis og sirkulasjonssvikt
  • Oksygenmetningen (SaO2) er oftest normal

Barn: For å skille pneumoni/bronkitt: takypne!= sannsynligvis pneumoni.
Takypne defineres ved respirasjonsfrekvens >60 hos 2 mnd. gamle barn, >50 hos 2-12 mnd, >40 hos 1-åringer.
Høy feber kan gi takypne og takykardi. Hos barn, KOLS-pas og ved respirasjonssvikt kan man se lokaliserte interkostale inndragninger. 1,8

CURB65 brukes for å score alvorlighetsgrad av pneumoni:10

  • C: Confusion
  • U: Urea > 7 mmol/l
  • R: Respirasjonsfrekvens > 30/min
  • B: BT < 90/60
  • 65: Alder over 65 år
    0-1 p: lav risiko
    2-5 p: høy risiko


SUPPLERENDE UNDERSØKELSER:

  • Rtg.thorax
  • Blodprøver (CRP, Hb, SR, hvite m/diff, arteriell blodgass, Na, K, albumin, kreatinin, LD)
  • Arteriell blodgass
  • PCR-prøve fra nasopharynx
  • Dyrkningsprøver av ekspektorat
  • Pneumokokk antigen test (urin, hurtigtest)
  • Blodkultur (dyrkning)

Kort forklaring på undersøkelsene:

  • Rtg.thorax som viser infiltrat (se bildene6,10,13) er gullstandard, (unntatt ved pneumocystis jirovecii pneumoni hvor CT er mer sensitiv), men kan ikke si noe om etiologien. Ved lobær pneumoni er pneumokokker mest sannsynlig.
  • CRP: bakteriell pneumoni >100 (S.pneumoniae ofte > 300), atypisk pneumoni 20-40 når sykdomsvarighet >1 uke
  • PCR: For å identifisere Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og virus
  • Ekspektoratprøve: Representativ hvis tatt skikkelig, kan brukes til å dyrke bakterier.
  • Pneumokokk-antigen test i urin: Sensitivitet 70 %, Spesifisitet 96 %, PPV 90 % (men kan variere)
  • Blodkultur: Skal tas av alle patienter med feber/dårlig AT 1,4

Hvis manglende terapirespons/klinisk forverring etter 48-72 timer, tenk på mulighet for uvanlig agens, som f. eks legionella, resistent mikrobe, metastatisk infeksjon etc.


NB: Må ha tuberkulose i bakhodet! 1,4

http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/rtg-thoraks-pneumoni.jpg

Bronchopneumoni

BRONCHOPNEUMONI MED DIFFUSE, KONFLUERENDE PARENCHYMALE FORTETNINGER BILATERALT. 13

DIFFERENSIALDIAGNOSER

  • Akutt bronkitt (viral/bakteriell)
    --> Bedre allmenntilstand, raskere fall av temperatur og CRP
  • Bronkiolitt:
    --> Hovedsakelig første leveår. Takypné og inndragninger. Medtatt pasient, sykehusinnnleggelse er ofte nødvendig.
  • Astma
    --> Obstruksjon dominerer
  • KOLS:
    --> Ofte obstruktive, eksaserbasjon kan utvikles til pneumoni
  • Hjertesvikt
    --> Dyspné er hovedsymptom, afebril, CRP normal/lett forhøyet
  • Tuberkulose:
    --> Obs risikogrupper er innvandrere og eldre
  • Lungeemboli:
    --> Ca. 50 % påvisbar DVT, evt. annen risikofaktor. Kan være blodtilblandet ekspektorat. Kan være vanskelig å skille fra pneumoni. Hypoxi på blodgass.
  • Lungekreft:
    --> Som regel afebril, men kan være umulig å skille fra pneumoni i akutt fase. Ofte residiverende pneumonier.

BEHANDLING

  • Pasienter med takypne, cyanose, hviledyspne, mental uklarhet, hypotensjon eller SaO2 < 92 % bør alltid innlegges og få i.v. antibiotika og overvåkning 1 Også pasienter som ikke oppfyller alle kriteriene og har behov får i.v. antibiotika bør innlegges.

MEDIKAMENTELL BEHANDLING

10

Medikamenter

Varighet

Kommentar

SAMFUNNSERVERVET
Empirisk standardregime

Benzylpenicillin iv overgang til fenoksymetylpenicillin po
eller
amoksicillin po

5-7 dager

Overgang til peroral behandling så snart klinisk tilstand tillater det

Empirisk standardregime alvorlig pneumoni (CRB65 3-4) og respirasjonssvikt

Benzylpenicillin iv+ evt.gentamicin iv
eller
cefotaksim monoterapi
+ evt tillegg erytromycin iv

7-10 dager

Aminoglykosid dekker andre gramneg.aerobe stavbakterier og stafylokokker. Cefotaksim dekker resistente H.influenzae.
Tillegg av makrolid ved klinisk mistanke om Mycoplasma og Legionella.

Penicillinallergi

Erytromycin iv
eller
Klindamycin iv
Cefuroksim iv(hvis ikke straksallergi)

Evt cefotaksim ved CRB65 3-4

SYKEHUSERVERVET

Empirisk standardregime UTEN risiko* for multiresistente bakterier

Benzylpenicillin iv
eller
Ampicillin iv
+
gentamicin iv

(For flere alternativer se kilde 10 nedenor)

8 dager

Empirisk standardregime MED risiko* for multiresistente bakterier (her kan kombinasjonsbehandling vurderes initialt ved alvorlig klinisk bilde)

Piperacillin/tazobactam iv
eller
Meropenem iv

(For flere alternativer se kilde 10 nedenor)

8 dager for alle regimer, men ved mistenke om Pseudomonas eller Acinetobakter etiologi, sepsis eller ved komplikasjoner behandles i 10-14 dager

ATYPISK
1)Mycoplasma/Klamydia
2)Herpesvirus/Varicella
3)CMV-virus
4)Pneumocystis jirovecii

1)Erytromycin i 14 dager
2)Aciclovir
3)Ganciklovir
4)Trimetoprim-sulfa i 2-3 uker + prednisolon første 5 dager 7,8

God prognose uten behandling.

Aspirasjonspneumoni

Klindamycin, karbapenem eller piperacillin-tazobactam.

7-10 dager

Ved mistanke om anaerobe bakterier anbefales klindamycin som 1.linje.

Pas.med nedsatt immunforsvar

Bredspektret antibiotikum (Bactrim)

* Med risiko for multiresistente mikrober menes: Sykehusopphold > 4-5 døgn, tidligere antibiotikabehandling, høy lokal forekomst av multiresistente mikrober, immunnosuppressiv terapi.

STØTTEBEHANDLING:

  • Pasienten bør holde seg varm og drikke rikelig. Hostedempende medikament må brukes med forsiktighet pga. fare for sekretstagnasjon, men kan gis ved plagsom nattlig tørrhoste.
  • Pasienter med aspirasjonspneumoni kan behandles med trachea-sug.

FOREBYGGENDE BEHANDLING

Pneumokokkvaksine (se mer under pneumokokker)
Anbefales til:

  • personer med fjernet milt
  • HIV-positive
  • nedsatt immunforsvar
  • kronisk hjerte/kar/lungesykdom
  • personer som har hatt pneumokokkpneumoni (oftest dem med alvorlig og systemisk pneumokokkinfeksjon, sepsis, meningitt etc)
  • alle over 65 år
  • Man regner med at pneumokokkvaksinen gir ca 70 % beskyttelse mot systemisk pneumokokksykdom. Effekten mot lungebetennelse er mer tvilsom.
    Influensavaksine anbefales til samme pasientgrupper som skal ha pneumokokkvaksine. 1

OPPFØLGING

  • Ved forverring eller manglende bedring etter 2-3 dager, bør lege kontaktes igjen.
  • Personer uten milt, diabetikere og pasienter med KOLS eller hjertesvikt bør følges nøye, da sykehusinnleggelse ofte blir nødvendig.
  • Røykere over 40 år og andre med økt risiko for lungekreft bør kontrolleres med røntgen thorax etter seks uker, eventuelt tidligere ved langsom tifriskning. 10

KOMPLIKASJONER

  • Pleuraeffusjon (vanligvis steril)
  • Empyem (5-12 %)
  • Lungeabscess
  • Sepsis (særlig hos splenektomerte)
  • Akutte kardielle hendelser (OBS, lett å overse ved samtidig lungeaffeksjon!)

Risikofaktorer for kompliserte forløp er høy alder, preeksisterende lungesykdom, immundefekt eller AIDS og nosocomial infeksjon. 4

PROGNOSE

  • Mange får pneumoni i terminalfasen av annen alvorlig sykdom. Dersom mye lungevev blir angrepet, kan det utvikles alvorlig hypoksemi.
  • De mest alvorlige pneumoniene har betydelig økt dødelighet, særlig blant eldre og svekkede pasienter
  • Blant innlagte er mortaliteten 5-15 % (pneumokokker er årsaken til over halvparten)
  • Samlet letalitet 2-5 % 1

REFERANSER

1 NEL:
https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/lunger/tilstander-og-sykdommer/infektioner/lungebetennelse-2162.html (23.02.14)

2 Kumar V., Abbas A.K., Fausto N. og Mitchell R.N., "Robbins Basic Pathology", 8.utgave, Saunders, 2007

3 Forelesning om lungepatologi- inflammasjoner, 3.sem Solheim T. 2011.

4 UpToDate

  • http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-microbiology-of-community-acquired-pneumonia-in-adults?source=search_result&search=pneumonia+pathophysiology&selectedTitle=1~150 (23.02.14)
  • http://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-pneumonia-in-adults?source=search_result&search=pneumonia+complications&selectedTitle=5%7E150#H16 (04.02.15)

5 Medscape
http://reference.medscape.com/calculator/curb-65-pneumonia-severity-score

6 Radiologi UiO: https://app.uio.no/med/medark/radiologi/medcase/index.html?q=PNEUMONI&tmp=&search=S%C3%B8k&modality=44&classifications=91&diagnoses=86

7 Legemiddelhåndboka
http://legemiddelhandboka.no/Terapi/s%C3%B8ker/+%2Bviruspneumoni/15048

8 Ormaasen V, Jensenius M, "Håndbok for infeksjonsmedisinsk avdeling" Utgave 5,2013, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål

9 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/17/basics/definition.html (03.02.15)

10 Helsedirektoratet:

  • helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/nedre-luftveier/Sider/default.aspx (03.02.15)
  • http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale-faglige-retningslinjer-for-antibiotikabruk-i-primerhelsetjenesten/Publikasjoner/IS-2030nettlow.pdf (03.02.15)

11 http://e-safe-anaesthesia.org/sessions/1202/d/ELFHSession/374/tab_486.html (04.02.15)

12 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/21/follow-up/complications.html (04.02.15)

13 http://www.medscape.com/viewarticle/761132_2 (09.04.15)