Empty Use: setheader(no|en,rooturl,roottopic,subtopic,emailcontact,telephone)

ENDOKARDITT

  • Infeksiøs endokarditt er en bakteriemi med infeksjon av endokardet eller protesemateriale i hjertet
  • Hyppigste agens er S.aureus, deretter Streptococcus viridans og Enterococus spp
  • Viktige risikofaktorer er medfødt hjertefeil, klaffeprotese og i.v rusmisbruk
  • Bør mistenkes hos pasienter med langvarig feber av ukjent årsak
  • Kliniske funn kan være feber, bilyd over hjertet og mukokutane lesjoner
  • Hovedkriteriene for diagnosen er 2 positive blodkulturer + positiv ecco-cor
  • Venstresidig endokarditt er mer vanlig enn høyresidig
  • Høyresidig endokarditt ses hyppigst hos i.v rusmisbrukere, og kan ses ved "Trikuspidsyndromet" (mikroskopisk hematuri, anemi, lungeinfiltrater)
  • Behandles med i.v antibiotika og evt. kirurgi
  • Alvorlige komplikasjoner er bl.a. septisk embolisering og hjertesvikt

EPIDEMIOLOGI

  • Insidens; 3-10 per 100 000
  • Sprøytemisbrukere 10x høyere insidens (ofte høyresidig endokarditt)
  • Pasienter med klaffeproteser har høyest insidens
  • Insidensen øker med alderen 1

ETIOLOGI

AGENS

  • >80% skyldes Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus
  • Staphylococcus aureus er hyppigste agens.
  • Sjeldnere årsak: HACEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
  • Polymikrobiell endokarditt forekommer hos intravenøse stoffmisbrukere 1


PATOGENSE

  • Endotelskade på hjerteklaffene gir fibrinutfelling og nedslag av trombocytter. Dette skaper gode vekstbetingelser for bakterier.
    Bakteriell vegetasjon dannes på klaffen.
  • Typisk predileksjonssted er atriesiden av mitralklaffen eller ventrikkelsiden av aortaklaffen
  • Et svekket immunforsvar vil trigge vekst av bakteriell vegetasjon 1


RISIKOFAKTORER
2/3 har en forutgående hjertedefekt (obs! hjertedefekten kan være udiagnostisert)

  • Hjerteklaffproteser, mitralklaffprolaps
  • Medfødte hjertefeil
  • Nylig gjennomgått tannbehandling
  • Tidligere bakteriell endokarditt
  • Intravenøst stoffmisbruk
  • Revmatisk hjertefeil
  • HIV, diabetes, nyresvikt, malignitet
  • Infeksjon i muskel- og skjelettsystemet 1

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER

Det kliniske bildet kan forandre seg over tid og er mangfoldig. Etter hvert vil flere organsystemer involveres.

Alltid mistenk infeksiøs endolarditt ved langvarig feber av ukjent årsak!
Obs! Pasienter med medfødt hjertefeil eller ervervet hjerteklaffsykdom med tegn på sepsis og langvarig feber.

Symptomene er ofte uspesifikke:

  • frysninger
  • feber
  • nattesvette
  • slapphet
  • utilpasshet
  • anoreksi
  • vekttap
  • kvalme og oppkast
  • hudsymptomer
  • muskel-skjelettsmerter 1

VIKTIGE PUNKTER I ANAMNESEN

  • Forutgående kirurgiske prosedyrer?
  • Forutgående tannbehandling?
  • Tidligere bakterielle infeksjoner?
  • Tidligere intravaskulær instrumentering? (kateter, hjerteklaffproteser...)
  • Kjent hjertefeil? 2

VIKTIGE PUNKTER VED KLINISK UNDERSØKELSE

  • Auskultasjon av hjertet – bilyd (ofte insuffisiens)?
  • Undersøk for emboli – legg spesiell vekt på fundi, konjunktiva (everter øyelokkene!), hud, fingre
  • Undersøk hud og slimhinner for lesjoner
  • Nevrologisk undersøkelse for å utelukke fokale nevrologiske utfall 2

KLINISKE FUNN
Embolier til hjerne, lunge eller milt ses hos 30% og er ofte debutsymptomet.

  • Feber: hos 80%, ofte <39°C og remitterende
  • Bilyd over hjertet: hos ca 50% eller forverring av kjent bilyd, evt. utvikling av hjertesvikt
  • Perifere kutane/ mukokutane lesjoner: petekkier, splinter blødninger, Janeway lesjoner, Oslers knuter, Roth spot
  • Splenomegali
  • Nevrologiske utfall: pga. cerebrale embolier eller intrakranielle blødninger 1
http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/petekkier-subakutt-endokarditt.jpg

Petekkier på tærne hos en pasient med subakutt endokarditt. Er ikke spesifikke for infeksiøs endokarditt. Kan oppstå på huden eller slimhinnene. Ses ofte på ekstremiteter. 3

http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/splinterblodning-endokarditt-gbs.jpg

Splinter blødning hos en pasient med endokarditt forårsaket av gr.B streptokokker. Er ikke spesifikke for infeksiøs endokarditt. Lineære, rødbrune lesjoner som oppstår under neglene.4

http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/janeway-lesjon-pa-handflaten.jpg

Janeway lesjon er erytematøse, smertefrie makler med predileksjon i håndflatene eller på fotsålene. Er mer spesifikke for infeksiøs endokarditt. 5

http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/roth-spot.jpg

Roth spot er en blødning i retina med oppklaring i sentrum (cotton wool spot omringet av blødning)7

http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/oslers-knute.jpg

Oslers knute hos en pasient med Staphylococcus aureus-endokarditt. Lesjonene er ømme, lillabrune papulopustler som oppstår perifert på fingre og tær. Er spesifikk for endokarditt og ses oftere ved subakutte tilfeller enn akutte.6

SUPPLERENDE U.S
Blodkultur:

  • Ved subakutte tilfeller kan blodkultursvar avventes før oppstart av antibiotika
  • Ved akutte tilfeller bør 3 sett tas i løpet av 1 time før oppstart av antibiotika
  • For organismer som er "typiske" for infeksiøs endokarditt er det tilstrekkelig med 2 positive kulturer.
  • For organismer som er en del av normalflora i huden er bør det være 3 eller flere positive kulturer for å definere en bakteriemi.


Kultur-negativ endokarditt
Foreligger hos pasienter med negativ blodkultur, men persisterende feber og funn forenlige med endokarditt (apopleksi, andre tegn til embolisme), eller synlige vegetasjoner på ecco cor.


Andre blodprøver

  • SR og/eller CRP forhøyet
  • Anemi
  • Leukocytter kan være forhøyede eller normale ved subakutte tilfeller. Ved staphylococcus-endokarditt er leukocytose vanlig, og trombocytopeni forekommer.
  • Hyperglobulinemi, cryoglobuliner, sirkulerende immunkomplekser, hypokomplementemi, forhøyet revmatoid faktor, falsk positiv test for syfilis kan forekomme hos noen
  • Forhøyet revmatoid faktor hos pasienter uten revmatologisk sykdom er et av Dukes bikriterier (se tabell under for Dukes kriterier)


Urinprøver

  • Hematuri, proteinuri, pyuri kan forekomme
  • Røde blodlegemesylindre ved urinmikroskopi indikerer glomerulonefritt (assosiert med hypokomplementemi), og er et av Dukes tilleggskriterier


Ecco-cor

  • Indisert hos alle pasienter ved mistanke om endokarditt
  • Fremstiller vegetasjoner
  • Fravær av vegetasjoner utelukker ikke endokarditt
  • Undersøkelsen bør gjøres så fort som mulig ved mistanke 2


Røntgen thorax

  • Kan vise evt. pulmonal embolisering som er en komplikasjon til infeksiøs endokarditt 1

ENDOKARDITT HOS PASIENTER MED INTRAVENØST NARKOTIKAMISBRUK:

  • Oftest høyresidig, i trikuspidklaffen
  • Agens: Staphylococcus aureus er hyppigste årsak
  • Symptomer: Feber, frysninger, hoste, pleurittiske brystsmerter
  • Komplikasjoner: Septisk embolisering i lungekretsløpet, pneumoni og multiple abscesser(hos 75%- ofte bilaterale i basale lungeavsnitt)
  • Kliniske funn: Systolisk bilyd (galopprytme), V-bølger, leverpulsasjoner 1

HØYRESIDIG ENDOKARDITT:

Bør mistenkes hos pasienter med langvarig feber og "Trikuspidsyndrom (triaden)"

  1. Multiple lungeinfiltrater
  2. Anemi
  3. Mikroskopisk hematuri 1

DUKES' KRITERIER FOR DIAGNOSTIKK AV INFEKSIØS ENDOKARDITT (modifisert versjon) :

Patologiske kriterier

  • Positiv histologi eller mikrobiologi av patologisk materiale fra autopsi eller kirurgi (klaffevev, vegetasjoner, embolus, materiale fra intrakardial abscess)

Hovedkriterier

  • Blodkultur: 2 positive som viser typiske organismer, eller -
  • Persisterende bakteriemi fra 2 blodkulturer som er tatt med mer enn 12 timers intervall eller minst 3 positive tatt med mer enn 1 times intervall
  • Positiv ekko cor: oscillerende intrakardial masse, myokard abscess, eller ny klaffelekkasje

Bikriterier

  • Predisponerende hjertesykdom eller i.v.stoffmisbruk
  • Feber >38°C
  • Forhøyet CRP eller SR
  • Vaskulære fenomener: arterielle embolier, septisk lungeinfarkt (pulmonal embolisering), infeksiøs aneurisme, intrakraniell blødning, konjunktival blødning, Janeway lesjoner
  • Immunologiske fenomener: glomerulonefritt, Osler knuter, Roth flekker eller positiv revmatoid faktor
  • Mikrobiologiske funn, men atypiske bakterier

*Sikker infeksiøs endokarditt hvis"

a) Patologiske kriterier oppfylt

eller

b)
1) 2 hovedkriterier
2) 1 hoved- og 3 bi-kriterier
3) 5 bi-kriterier oppfylt 1 , 10

DIFFERENSIALDIAGNOSER

  • SEPSIS
  • KREFT
  • KOLLAGENOSER
  • NEVROLOGISKE SYKDOMMER 1

Ved bakteriemi med fravær av klaffvegetasjoner må alternative forklaringer vurderes:

  • Hud- og bløtdelsinfeksjoner
  • Infeksjon på intrakardiale implantater
  • Proteseinfeksjoner
  • Intravaskulær kateterinfeksjon
  • Muskel-skjelett infeksjoner (osteomyelitt)
  • Meningitt - bør mistenkes ved hodepine eller endret mental status

Disse tilstandene kan også foreligge sammen med endokarditt.

Pasienter med kardiale vegetasjoner med fravær av positiv blodkultur kan ha en kultur-negativ endokarditt eller sterile vegetasjoner som følge av lupus eller hyperkoagulopatier.

Feber og systemiske symptomer forekommer også ved vaskulitter, temporalisarteritt og bindevevssykdommer. 2

BEHANDLING

Bakteriene på klaffene dekkes med fibrin og trombocyttnedsalg og danner biofilm. Fagocyttene kan ikke penetrere biofilmen. Behandling med bactericide midler er derfor av stor betydning. Høy plasmakonsentrasjon av bectericide midler sikrer diffusjon inn i klaffene som er dårlig vaskulariserte.

Akutt endokarditt:

  • Oppstart av antibiotika rett etter at blodkultur er tatt
  • Midlene justeres når resultatene fra mikribiologisk us. foreligger

Kirurgisk behandling:
Kan være nødvendig særlig ved protese-endokarditt forårsaket av S. aureus eller sopp. Må også vurderes ved gjennomgåtte emboliske episoder eller påviste vegetasjoner >10mm.

Kirurgisk behandling ved endokarditt på nativ klaff må overveies ved:

  1. Moderat til alvorlig hjertesvikt
  2. Alvorlig mitral-eller aortainsuffisiens
  3. Sopp eller høyresistent mikroorganisme som årsak
  4. Abscess eller fisteldannelse i hjertet (kan gi ledningsforstyrrelse)
  5. Ruptur til perikard

Behandlingsvarighet:
Avhengig av etiologisk agens og klinisk forløp.

  • Nativ klaff- endokarditt: 4 uker
  • Proteseendokarditt: minst 6 uker 8

Ukjent etiologi

Alfahemolytiske streptokokker

Enterokokker

S.aureus

Gramnegatve intestinale staver (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)

HACEK-gruppen

Endokarditt på nativ klaff: gentamicin+ benzylpenicillin.

Ved mistanke om S.aureus: benzylpenicillin erstattes av betalaktamasestabilt penicillin

Benzylpenicillin (ikke ved enterokokker).
Ved høy MIC-verdi (minste hemmende konsentrasjon) for penicilling gis i tillegg gentamicin.

Ampicillin + gentamicin

Betalaktamasestabile penicilliner(kloksacillin, diklosacillin)

Bør også anvendes ved ukjent etiologi med faktorer som tyder på stafylokokketiologi:

  • akutt forløp
  • septisk forløp
  • i.v stoffmisbruk
  • septiske embolier
  • samtidig hudinfeksjoner
  • innlagt pacemaker
  • nylig innsatt klaffprotese

Behandles som sepsis forårsaket av samme bakterie. Høy mortalitet. Nesten alltid nødvendig å skifte klaff for å overleve.

Ampicillin, evt. i tillegg gentamicin.
Alternativet er ceftriakson. 8

KOMPLIKASJONER

De vanligste komplikasjonene er embolisering og klaffruptur med hjertesviktdannelse.

KARDIOLOGISKE KOMPLIKASJONER

  1. Klafferuptur med hjertesvikt
  2. Perivalvulær abscess
  3. Perikarditt
  4. Intrakardial fistel
  5. Aneurisme
  6. Aortadisseksjon
  7. Myokardperforasjon

Hjertesvikt:
Hyppigste dødsårsak ved endokarditt. Mortaliteten avhenger av ulike faktorer:

  • Predileksjonssted: Affeksjon av aortaklaffen gir høyere risiko for utvikling hjertesvikt enn mitralklaffaffeksjon.
  • Patogentype: Høy risiko ved S.aureus

Årsaken til hjertesvikt ved endokarditt er infeksjon som destruerer klaffen og fører til klafferuptur med insuffisiens. Sjeldnere kan vegetasjoner embolisere til koronarostiene og indusere akutt myokardinfarkt og medfølgende hjertesvikt.


Perivalvulær abscess:

  • Insidens blant pasienter med endokarditt er 30-40%.
  • Infeksjonen kan invandere ledningssystemet og gi ledningsfeil, særlig ved aortaklaffinfeksjon
  • Perivalvulær infeksjon kan komprimere coronarsystemet og føre til akutt koronarsyndrom
  • Assosiert med systemisk embolisering og død
  • Bør mistenkes ved EKG-abnormaliteter eller persisterende feber eller bakteriemi tross antibiotikaterapi
  • Myokardabscess oppdages best ved transøsofagal ecco-cor
  • Intravenøst rusmisbruk er også en betydelig risikofaktor

Andre kardiologiske komplikasjoner:

  • Perikarditt: kan gi brystsmerter eller tamponade
  • Intrakardial fistel: Aorta-atrial eller aorta-ventrikulær. Kan utvikles ved spredning av infeksjon fra klaffen til myokardet.
  • Sjeldent kan spredning til myokardet føre til aneurisme, aortadisseksjon eller myokardperforasjon


METASTATISK INFEKSJON:

  1. Septisk embolisering
  2. Mestatisk abscessdannelse
  3. Mykotisk aneurisme

Septisk embolisering:
Embolisering med klinisk sekvele forekommer hos 13-44%. Oftest forut for andre symptomer, men kan forekomme etter oppstart av antibiotika.
Systemisk embolisering er vanligst ved venstresidig endokarditt mens pulmonal embolisering forekommer ved høyresidig.
Ulike presentasjonsformer av embolisering:

  • Apopleksi
  • Paralyse pga. infarkt i hjernen eller ryggmargen
  • Blindhet pga embolisering eller enophtalmitt som følge av bakteriemi
  • Ischemi i ekstremitetene
  • Milt- eller nyreinfarkt
  • Lungeemboli
  • Akutt myokardinfarkt

De fleste pasientene med apopleksi vil ikke ha endokarditt, men sannsynligheten øker ved ung alder og hos pasienter med både cerebral og systemisk embolisering-
Endokarditt bør alltid mistenkes ved symptomer på systemisk embolisering.

Risikofaktorer for embolisering: venstresidig vegetasjon, stor vegetasjon (>10mm), patogentype (f.eks S.aureus), alder, diabetes, atrieflimmer, embolisering forut for antibiotikaoppstart.


Metastatisk abscess:
Utvikles som følge av septisk embolisering. Kan forekomme i milten, nyrene, hjernen, bløtvev (f.eks psoasmuskelen).
Bør mistenkes ved vedvarende feber eller bakteriemi tross antibiotikabehandling.


Mykotisk aneurisme:
Kan utvikles i den cerebrale eller systemiske sirkulasjonen, vanligst på delingssteder.


NEVROLOGISKE KOMPLIKASJONER

  • Embolisk apopleksi
  • Hjerneabscess
  • Purulent eller steril meningitt
  • Akutt encefalopati
  • Meningoencefalitt
  • Cerebral blødning pga. ruptur av aneurisme
  • Epileptisk anfall som følge av abscess eller embolisk infarkt

Symptomatiske cerebrovaskulære komplikasjoner oppstår hos ca 35 %. Symptomfrie komplikasjoner (ischemi eller mikroblødninger) hos opptil 80%.


RENALE KOMPLIKASJONER

  • Renalt infarkt
  • Abscess som følge av septisk embolisering
  • Glomerulonefritt pga. immunoglobin- og komplementnedslag
  • Akutt nyresvikt (s-kreatinin >2 mg/dl) hos 1/3

MUSKEL-SKJELETT KOMPLIKASJONER

  • Vertebral osteomyelitt: Bør mistenkes ved ryggsmerter hos pasient med endokarditt!
  • Septisk artritt: Typisk er affeksjon av flere ledd og aksiale skjelett 9

PROGNOSE

Høy dødelighet, 15-22%. Høyest ved proteseendokarditt. Uten behandling er mortaliteten 100%.
Viktigste dødsårsaker:

  • Klaffruptur med hjertesvikt
  • Embolisme
  • Ukontrollert infeksjon og ruptur av mykotisk aneurisme forekommer sjeldnere i dag

Prognosen ved høyresidig endokarditt hos intravenøse stoffmisbrukere er forholdsvis god. 1

Mortalitet øker ved følgende forhold:

  • Mikrobiologi (høyere mortalitet ved S.aureus-infeksjon enn Streptococcus)
  • Hjertesvikt
  • Diabetes mellitus
  • Embolisering
  • Perivalvulær abscess
  • Stor vegetasjon
  • Kvinne
  • Lav s-albumin
  • Persisterende bakteriemi
  • Abnormal mental status 9

REFERANSER

  • 1NEL: http://legehandboka.no/hjerte-kar/tilstander-og-sykdommer/infeksjoner/endokarditt-infeksios-1569.html, (17.07.2014)
  • 2 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-infective-endocarditis?source=search_result&search=endocarditis&selectedTitle=1%7E150#, (17.07.2014)

  • 3 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=DERM/57118&topicKey=ID/2143&source=outline_link&search=endocarditis&utdPopup=true, (17.07.2014)

  • 4 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID/72076&topicKey=ID/2143&source=outline_link&search=endocarditis&utdPopup=true, (17.07.2014)
  • 5 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID/58380&topicKey=ID/2143&source=outline_link&search=endocarditis&utdPopup=true, (17.07.2014)

  • 6 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID/68796&topicKey=ID/2143&source=outline_link&search=endocarditis&utdPopup=true, (17.07.2014)

  • 7 http://www.aao.org/theeyeshaveit/optic-fundus/roth-spot.cfm, (17.07.2014)
  • 8 Legemiddelhandboka: http://legemiddelhandboka.no/Terapi/1946/?ids=1947#i1947, (17.07.2014)
  • 9 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/complications-and-outcome-of-infective-endocarditis?source=search_result&search=complications+endocarditis&selectedTitle=1%7E150, (17.07.2014)
  • 10 Ormaasen V, Jensenius V, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling", Oslo universitetssykehus, Ullevål, Utgave 5/2013