Empty Use: setheader(no|en,rooturl,roottopic,subtopic,emailcontact,telephone)

CYSTITT

  • Overfladisk infeksjon i urinblærens slimhinner
  • Forekommer hyppig hos kvinner
  • Typiske symptomer er dysuri, pollakisuri og urgency
  • Diagnosen stilles på grunnlag av symptomer og utslag på urinstix
  • Infeksjonen går oftest over i løpet av 1 uke, antibiotikabehandling forkorter symptomvarighet

EPIDEMIOLOGI

  • Vanligste bakterieinfeksjonen hos kvinner
  • 50% av alle kvinner vil oppleve cystitt i løpet av livet
  • Av disse vil 20% ha residiverende infeksjoner
  • Insidens blant premenopausale seksuelt aktive kvinner er 0,5-0,7
  • Forholdet kvinner:menn er 100:1 i aldersgruppen 20-60 år1


Cystitt hos gravide:

  • Vanlig tilstand som forekommer hos 10-15% av alle gravide
  • Asymptomatisk bakteriuri finnes hos 2-5% av gravide 5

ETIOLOGI

UKOMPLISERT CYSTITT
vanligvis monomikrobiell infeksjon 3

KOMPLISERT CYSTITT
30% polymikrobiell infeksjon3

E-coli 75-90%
Enterokokker 2-5%
Staph.saprophyticus 10-15% 1

E-coli 37%
Enterokokker 19%
Proteus spp.7%
Klebsiella 7%3

Patogenese

  • Infeksjonen er vanligvis oppadstigende via urethra.
  • Uropatogene bakterier fra pasientens egen tarm koloniserer periurethralt, og beveger seg til blære eller nyrebekken. 1
  • Tap av den vanligvis dominante H2O2-produserende laktobacillen i vaginalslimhinnen faciliterer kolonisering av E-coli. Forandringer i den normale vaginalfloraen (f. eks pga antibiotikabruk eller genitale infeksjoner) spiller derfor en viktig rolle ved UVI.
  • E-coli kan invandere epitelet i blæren og danne intracellulære kolonier som kan være årsaken til residiverende infeksjoner.2


Under vanlige fohold fjernes bakteriene som har nådd blæren raskt. Urin og blæreslimhinnen har antimikrobielle egenskaper:

  • Bakteriene skylles bort ved miksjon
  • Urinen: høy kons. av urea og høy osmolaritet --> hemmer eller dreper bakteriene
  • Prostata-sekret med antibakterielle egenskaper
  • Blærens epitelceller skiller ut cytokiner og chemokiner (Interleukin 6 og 8 i hovedsak) --> disse tiltrekker leukocytter til blæren og urinen raskt når en infeksjon oppstår. 2

Risikofaktorer

KJØNN:
Kvinner

  • Kvinnens urethra koloniseres lett med gram-negative bakterier fra colon pga. sin nærhet til anus og korte lengde
  • Samleie øker risikoen for UVI
  • Bruk av lokale spermicide midler som prevensjon forandrer bakteriefloraen dramatisk. Disse midlene øker risikoen.

Menn <50 år
UVI forekommer svært sjeldent i denne gruppen. Disponerende faktorer kan være:

  • Urethral obstruksjon pga. prostatahypertrofi
  • Rektalt samleie
  • Fravær av omskjæring

TILSTANDER SOM GIR RESTURIN:

  • Blæredivertikler
  • Vaginalt prolaps
  • Misdannelser
  • Obstruksjon (se under)
  • Vesikoureteral refluks (se under)
  • Nevrogene vannlatingsforstyrrelser (se under)

NEVROLOGISK BLÆREDYSFUNKSJON

Kan forekomme ved ulike tilstander:

  • Ryggmargsskader
  • Multippel sklerose
  • Tabes dorsalis
  • Diabetes nevropati

OBSTRUKSJON:

  • Tumor
  • Striktur
  • Konkrement
  • Prostatahypertrofi

Obstruksjon i urinveiene med hydronefrose kan raskt skade nyrevevet. Når det foreligger en infeksjon er det derfor svært viktig å identifisere og behandle en eventuell obstruksjon.

DIABETES MELLITUS:

Glukosuri gir økte vekstmuligheter for bakterier i urinen

HORMONELLE FORHOLD:
Østrogenmangel hos kvinner >65år gir atrofi av slimhinner i urinveier, laktosebasillfloraen i vagina erstattes med tarmflora.

GRAVIDITET:

  • 20-30% av gravide kvinner med asymptomatisk bakteriuri utvikler pyelonefritt
  • pyelonefritt under graviditet er assosiert med lav fødselsvekt, prematuritet og neonatal død

FAKTORER SOM GIR SLIMHINNELESJONER:

  • Stein
  • Kateter
  • Svulster

VESIKOURETRAL REFLUKS:
Anatomisk svekket vesicoureteral overgang fasiliterer refluks av bakterier 1,2

DIAGNOSTIKK

Baserer seg først og fremst på sykehistorie med typiske symptomer og urinstix.
Urinundersøkelse blir først og fremst et differensialdiagnostisk hjelpemiddel. Selv ved negativ urinundersøkelse kan pasienten ha en ukomplisert cystitt.1

VANLIGSTE SYMPTOMER:

  • Dysuri (smertefull og sviende vannlating)
  • Urgency (plutselig, sterk trang til å late vannet)
  • Pollakisuri (hyppig vannlating)
  • Suprapubisk smerte

Dysuri, urgency og pollakisuri uten signifikant bakteriuri, kalles urethralsyndrom 2

Obs! Særlig hos barn kan UVI gi feber og nedsatt allmenntilstand uten lokalsymptomer.4

PRØVETAKING AV URIN:

Midtstrømsprøve: Morgenurin som har stått >3 timer i blæren

  • Kvinner: Kjønnsleppene skal holdes godt fra hverandre
  • Menn: Forhuden skal trekkes tilbake

Poseprøve hos barn:

  • Posen fjernes umiddelbart etter vannlatingen og oppbevares kjølig.
  • Har diagnostisk verdi når negativt svar (pga. forurensning)

Prøve fra kateter:

  • Prøvetakingssted/ kateterslange desinfiseres
  • Prøve tas med steril kanyle og sprøyte 8


URINSTIX:
Kan påvise bakteriuri, leukocytter, hematuri og proteinuri.
Sensitiviteten ved urinstixundersøkelse er moderat, mens spesifisiteten er høy. Testen er altså god til å identifisere "friske", men den kan overse kvinner med infeksjon.

  1. Nitrittfeltet: Påviser bakteriuri. Positiv test bare ved gram-negative staver.
  2. Esterasefeltet: Påviser leukocytter. Kan bli falsk positiv ved behandling med noen antibiotika (karbapenem f. eks).1


KRITERIER FOR Å VURDERE SIGNIFIKANT BAKTERIURI:

  1. Bakteriuri med >104 organismer per mL i midtstråleurin er signifikant med en UVI.
  2. Hos pasienter med UVI symptomer og pyuri kan en lavere verdi (102/mL - 104) indikere en infeksjon5
  3. En signifikant prøve med blandingskultur med >to bakteriearter tyder på en forurensning av urinprøven.2
  4. I urinprøver fra suprapubisaspirasjon indikerer 102-104/mL at det foreligger infeksjon. 2


URINMIKROSKOPI:
Mikroskopi av urin gir ingen tilleggsinformasjon sammenlignet med urinstix dersom man ikke mistenker øvre urinveisinfeksjon.

Pyuri (se bilde)
Pyuri (leukocytter i urinen) foreligger ved en UVI. >5-10 leukocytter per synsfelt v/cystitt. Kan påvises ved direkte mikroskopi av gram-farget usentrifugert, fersk urin.

Ved "steril pyuri" (<103 bakterier per mL) bør man tenke på tuberkulose eller kreft i urinveiene. Ved mistanke om tbc i urinveiene skal det sendes tre urinprøver til dyrkning.7


URINDYRKNING:
Urindyrkning krever at urinen har stått i blæren i minimum 2 timer.
Urin dyrkes kvantitativt på agarskål. Antall bakterier brukes for å vurdere om bakteriene er opphav til UVI (se tabellen under).1,8

Feilkilder:

  • Kort blæreinkubasjon
  • Antibiotikabruk
  • Høy diurese (fortynning)
  • Lav pH (alkalisk urin)
  • Langsomtvoksende bakterier
  • Infeksjon i startfasen 8


Når er det nødvendig med bakteriologisk dyrkning av urinen?:

  • Mistanke om komplisert cystitt
  • Residiverende cystitter (tidlig residiv med < 4 uker siden forrige episode)
  • Behandlingssvikt1
http://meddev.uio.no/elaring/lcms13/indremedisin/infeksjonsmedisin/images/pyuri.jpg

Mikroskopibilde av pyuri (leukocytter i urinen)

Kriterier for å vurdere bakteriuri: 8

Midtstråleurin:

1.Renkultur = 1 baterieart:

  • >104bakterier/mL = UVI
  • 1000-104 = sannsynlig forurensning
  • < 1000 bakterier/mL = negativ

2.Blandingskultur med 2 bakterier:

  • >104bakterier/mL av begge =UVI
  • >104bakterier/mL av den ene = UVI

3.Blandingskultur med >2 bakteriearter:

  • sannsynlig forurensning

Kateterprøve/ blærepunksjon:

>100 bakterier/mL og inntil 3 ulike arter har diagnostisk verdi

Asymptomatisk bakteriuri hos gravide:

> 105 bakterier/mL i 2 spontant latte prøver

BEHANDLING

ANTIBIOTIKA (se tabell under):
Antibiotika er indisert for å forkorte symptomvarigheten. "Vente-og-se" strategi med råd om rikelig drikke er adekvat behandling dersom kvinnen ønsker det, fordi symptomene som regel går over spontant etter 1 uke.


Kvinner med typiske symptomer på urinveisinfeksjon kan få antibiotikabehandling uten undersøkelse av urinen.


BEHANDLINGSTID:
3-dagers antibiotikabehandling ved ukomplisert cystitt er tilstrekkelig. Lengre kurer gir ikke bedre behandlingsresultater og øker risikoen for bivirkninger. 1

UKOMPLISERT CYSTITT1

KOMPLISERT CYSTITT3,6,9

BARN1
Akutt cystitt hos barn defineres som komplisert UVI

GRAVIDE5,4

BEHANDLINGSTID

3 dager

7-10 dager

3-7 dager (avhengig av behandlingsrespons og alvorlighetsgrad)

7 dager

MEDIKAMENT

Tre likeverdige behandlingsalternativer:

  1. Trimetoprim
  2. Nitrofurantoin (Furadantin®)
  3. Pivmecillinam (Selexid®)
  • Trimetoprim
  • Trimetoprim-sulfa
  • Mecillinam
  • Nitrofurantoin
  • Fluorokinoloner (ciprofloksacin). Brukes ved resistens for anbefalte preparater.
  • Trimetoprim® tbl. eller mikstur
  • Nitrofurantoin (Furadantin®)
  • Pivmecillinam (Selexid® )
  • Pivmecillinam (Selexid®)
  • Nitrofurantoin (Furadantin®)
  • Trimetoprim
    NB! Disse skal ikke gis i første trimester

Amoksicillin kan benyttes dersom det er påvist sensitive bakterier (ca. 40% av norske E-coli stammer er resistente)

Fluorokinoloner (ciprofloksacin) er kontraindiserte

Forebyggende behandling

Profylaktiske tiltak overveies dersom en ellers frisk kvinne plages med residiverende cystitter.

LIVSSTILSRÅD:

  • Rikelig væskeinntak
  • Late vannet ved behov, men spesielt viktig etter samleie
  • Tilstrebe full tømming av urinblæren
  • Unngå spermicider


MEDIKAMENTEL PROFYLAKSE:
Østriol (Ovesterin®) hos eldre kvinner med tørre og atrofierte vaginalslimhinner.

Metenamin(Hiprex®) kan brukes som langtidsprofylakse etter sanering av infeksjon. Spaltes til metenamin og hippursyre i urinen, derved sikres sur urin og dårlige vekstforhold for bakterier.

En-dose antibiotika etter samleie hvis dette anses som årsaken (eks. Furadantin®). Kontinuerlig antibiotikaprofylakse bør unngås.

Selvstyrt antibiotikabehandling. Pasienten utstyres med trimetoprim/nitrofurantoin/pivmecillinam til bruk ved symptomer. 1

DIFFERENSIALDIAGNOSER

  • Uretritt
  • Vaginitt
  • Symptomfattig øvre urinveisinfeksjon
  • Overaktiv blære
  • "Smertefull blære" Betegnelse for tilstandene 1)interstitiell cystitt, 2)kronisk bekkensmerte og 3)urethrasyndrom hos kvinner1

PROGNOSE/ KOMPLIKASJONER

Prognosen for akutt, ukomplisert urinveisinfeksjon er god. Noen kvinner har stadig residiverende infeksjoner.

Ubehandlet varer symptomene i gjennomsnitt en uke.


Komplikasjoner er øvre urinveisinfeksjon med/uten urosepsis.
Progresjon til øvre urinveisinfeksjon er sjelden. De fleste tilfeller helbredes spontant eller med behandling.1

REFERANSER

1NEL: https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/nyrer-og-urinveier/tilstander-og-sykdommer/infektioner/cystitt-ukomplisert-2633.html, (15.02.2014)

2Kasper D, Fauci A, "Harrison's Infectious Diseases", 17th edition, McGraw-Hill, 2010

3Kurset "Urinveisinfeksjon" av Peter Gaustad, 5.smester, høsten 2012

4Legemiddelhandboka: http://legemiddelhandboka.no/Terapi/752?expand=1, (15.02.2014)

5NEL: https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/nyrer-og-urinveier/tilstander-og-sykdommer/infektioner/urinveisinfeksjon-hos-gravide-2635.html¨, (15.02.2014)


6NEL: https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/nyrer-og-urinveier/tilstander-og-sykdommer/infektioner/cystitt-komplisert-2636.html, (15.02.2014)


7Sykehuset i Vestfold: http://www.siv.no/fagfolk/diagnostikk/analyseliste/Sider/nitritt-stix-u.aspx, (15.02.2014)

8Forelesningen "urinveisinfeksjon: mikrobiologiske aspekter" av Peter Gaustad, 5.semester, høsten 2012

9Ormaasen V, Jensenius M, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling" Oslo universitetssykehus, Ullevål, utgave 5/2013